ЗАЯВЛЕНИЕ об аккредитации в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество (при наличии) | |||||
Пол (м/ж) | |||||
Дата рождения | |||||
Адрес регистрации | |||||
Адрес фактического проживания | |||||
Контактный телефон | |||||
Реквизиты документа, удостоверяющего личность | серия | номер | дата выдачи | ||
кем выдан | |||||
форма осуществления общественного наблюдения (отметить) | С присутствием | Дистанционно с применением ИКТ | |||
Населенный пункт | |||||
Даты присутствия | |||||
Дата подачи заявления | |||||
Документ, подтверждающий прохождение соответствующей подготовки,
прилагается.
______________________ подпись
"__" ________ 201_ г.
Начальник отдела
общего образования
комитета образования и науки
Волгоградской области
Л.А.ЯРОСЛАВЦЕВА
Утверждена
приказом
комитета образования и науки
Волгоградской области
от 17.05.2016 N 65