Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки: нужное
отметить "X"
Государственная социальная помощь (Закон Тульской области от 28.12.2004 N 495-ЗТО) | |
с последующим перечислением на лицевой счет _______________________________
___________________________________________________________________________
(N л/счета, отделения банка)
или почтовое отделение N __________________________________________________
Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах,
зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного жительства
по состоянию на "__" ____________ 20__ г.:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Адрес регистрации | Адрес фактического проживания | Степень родства | Совм. хоз. ("+") | Примечание |
Я ознакомлен с тем, что:
обязан в течение десяти дней сообщить в ГУ ТО "Управление социальной
защиты населения ___________________" об изменениях материального положения
моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих изменение размера
государственной социальной помощи (изменение состава семьи, места
постоянного жительства, выбытие членов семьи и изменение доходов членов
семьи) или прекращение ее выплаты;
в случае несообщения об указанных фактах незаконно выплаченная сумма
будет с меня взыскана в установленном законом порядке.
Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной
сведений, а также документов, в которых они содержатся.
__________________________________
(дата, подпись заявителя)