Степень родства | Ф.И.О. | Дата рождения | Социальная категория | Сумма дохода | Наличие регистрации по месту жительства заявителя |
Заявитель ведет совместное хозяйство с ________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие родственников, проживающих отдельно, но оказывающих помощь ____
___________________________________________________________________________
Наличие иной собственности, приносящей доход __________________________
Уровень благосостояния заявителя (семьи) ______________________________
С какого времени состоит на учете в государственном учреждении Тульской
области "Управление социальной защиты населения ______________________" как
малоимущий (как малоимущая семья) _________________________________________
Дополнительные сведения, в том числе подтверждающие трудную жизненную
ситуацию __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение: (целесообразность оказания помощи, размер помощи) _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должности и подписи лиц, проводивших обследование _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата составления акта _________________________________________________
Министр труда и социальной
защиты Тульской области
А.В.ФИЛИППОВ