__________________________ (наименование организации, в которую подается заявление) __________________________ (Ф.И.О. полностью (последнее - при наличии), статус) __________________________ адрес по месту жительства (на основании записи в паспорте) __________________________ адрес по месту пребывания __________________________ адрес фактического проживания __________________________ Паспорт: серия _____ N ______ Кем выдан _________________ _________________________ Дата выдачи _______________ Телефон __________________ (заявителя) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ | |
Прошу назначить _______________________________________________________ вид пособия и (или) компенсации Пособие и (или) компенсацию прошу перечислять ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) через почту, через банк (нужное записать) Номер счета ___________________________________________________________ (для лиц, получающих пособие через банк) | |
___________________ (дата) | _______________________ (подпись) |