ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы ___________________________________________________________
(наименование должности члена выборного органа
местного самоуправления)
"___"_____________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
(самовыдвижение или выдвижение
___________________________________________________________________________
от избирательного объединения с указанием наименования
избирательного объединения)
кандидатом в ______________________________________________________________
(наименование должности члена выборного органа
местного самоуправления)
по ________________________________________________________________________
(наименование или номер избирательного округа)
гражданина ________________________________________________________________
(гражданство)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________, работающего __________________________________
(дата рождения) (основное место работы (службы),
__________________________________________________________________________,
занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и
осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с
указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего ______________________________________________________________
(место жительства)