Об утверждении Порядка выплаты денежной компенсации на приобретение школьной формы детям из многодетных семей в период их обучения в общеобразовательной организации города Севастополя (с изменениями на 8 июня 2023 года)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на выплату денежной компенсации на приобретение школьной формы ребенку (детям) из многодетной семьи в период его (их) обучения в общеобразовательной организации города Севастополя

1. Сведения о заявителе:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность заявителя)

Паспортные данные заявителя: серия ________, номер ___________________________,

дата выдачи ____________________, кем выдан ________________________________,

код подразделения ОВД ________, гражданство ________________________________.

Дата рождения _________________, место рождения ____________________________.

СНИЛС ____________________; контактный телефон 8 (______) __________________;

ИНН ______________________; адрес электронной почты ________________________.

Сведения о месте жительства, месте пребывания:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))

Сведения о месте фактического проживания:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Семейное положение (в браке не состою (не состояла), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова)) ____________________________________________________________.

Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака <1>

_________________________________________

(номер актовой записи)

_________________________________________

(дата составления актовой записи)

________________________________________.

(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)

Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) <2>

________________________________________

(номер актовой записи)

_________________________________________

(дата составления актовой записи)

________________________________________.

(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <3>

_________________________________________

_________________________________________

________________________________________.

Дополнительные сведения:

Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

2. Сведения о супруге заявителя (при наличии):

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с документом,

__________________________________________________________________________.

удостоверяющим личность супруги заявителя)

Паспортные данные: серия ___________ номер _________________________________,

дата выдачи _________________, кем выдан ___________________________________,

код подразделения ОВД _________, гражданство _______________________________.

Дата рождения ________________, место рождения _____________________________.

СНИЛС ________________________; контактный телефон 8 (___) _________________,

ИНН ________________________; адрес электронной почты ______________________.

Сведения о месте жительства, месте пребывания:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))

Сведения о месте фактического проживания:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Дополнительные сведения:

Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

Является гражданином, призванным на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

3. Сведения о доверенном лице:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность доверенного лица)

Паспортные данные: серия __________ номер __________________________________,

дата выдачи ____________________, кем выдан ________________________________,

код подразделения ОВД ________, гражданство ________________________________.

Дата рождения ______________, место рождения _______________________________.

СНИЛС ____________________; контактный телефон 8 (____) ____________________;

ИНН _____________________; адрес электронной почты _________________________.

Сведения о месте жительства, месте пребывания:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))

4. Сведения о совместно проживающих несовершеннолетних детях:

ФИО (при наличии)

Дата рождения

Реквизиты актовой записи о рождении (N актовой записи, дата составления актовой записи, орган ЗАГС, где составлена актовая запись)

СНИЛС

Сведения об образовательной организации среднего общего или профессионального образования, в которой обучается ребенок

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Сведения о составе семьи, указанные в заявлении, подтверждаю.

______________________

(подпись)

Прошу предоставить мне денежную компенсацию на приобретение школьной формы ребенку (детям) из многодетной семьи в период его (их) обучения в общеобразовательной организации:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата рождения

Наименование товара в чеке

Стоимость, руб.

1.

2.

3.

4.

Денежную выплату прошу выплачивать на следующие реквизиты:

наименование кредитной организации

___________________________________________

___________________________________________,

БИК кредитной организации

___________________________________________,

ИНН кредитной организации

___________________________________________,

КПП кредитной организации

___________________________________________,

номер счета заявителя

___________________________________________,

почтовое отделение связи: ___________________________________________________.

Мне разъяснено, что решение о предоставлении либо об отказе в предоставлении компенсации принимается структурными подразделениями Департамента в срок не более 10 рабочих дней со дня поступления полного комплекта необходимых документов, предусмотренных пунктами 8.1, 8.2 Порядка выплаты денежной компенсации на приобретение школьной формы детям из многодетных семей в период их обучения в общеобразовательной организации города Севастополя, утвержденного постановлением Правительства Севастополя от 26.05.2016 N 511-ПП "Об утверждении Порядка выплаты денежной компенсации на приобретение школьной формы детям из многодетных семей в период их обучения в общеобразовательной организации города Севастополя".

В случае принятия решения об отказе в предоставлении компенсации заявитель уведомляется письменно с указанием причин отказа.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных, на проведение органами социальной защиты населения проверки указанных мною сведений о составе семьи, месте ее проживания и доходах каждого члена семьи. В случае проведения такой проверки меня об этом уведомят.

Дата "___" ____________ 20____ г. Подпись заявителя ____________________________

Подпись специалиста, принявшего документы

_________________________________

(расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Запрос и документы гражданина _____________________________________________.

Регистрационный номер запроса _____________________________________________.

Перечень документов

Дата

Принял (Ф.И.О., подпись должностного лица)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.