Организация Администрация ________________________
____________________________________ Чувашской Республики, осуществляющая
____________________________________ переданные государственные полномочия
____________________________________ Чувашской Республики по организации
и осуществлению деятельности по опеке
и попечительству в отношении
несовершеннолетних
Адрес: _____________________________ Адрес: _______________________________
____________________________________ ______________________________________
____________________________________ ______________________________________
Тел. _______________________________ Тел. _________________________________
____________ _______________________ ____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)