Сведения
о представляемом к награждению
Почетным нагрудным знаком Тюменской областной Думы
1. Фамилия ____________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ____________________________________________
(точное наименование организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол __________ 4. Дата рождения ____________________________________
(число, месяц, год)
5. Образование ________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование
учебного заведения, год окончания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Ученая степень, ученое звание ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Награды, почетные звания, поощрения ________________________________
___________________________________________________________________________
(даты награждений,
___________________________________________________________________________
присвоения почетных званий, поощрений)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________