Начальнику управления
социальной защиты населения
__________________________________
(района, округа)
__________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ на выплату единовременного государственного пособия женщине, награжденной медалью "Материнская слава"
ФИО заявителя _____________________________________________________________
Адрес (регистрация по паспорту) ___________________________________________
Фактическое проживание ____________________________________________________
Телефон: служебный ________________________ домашний ______________________
сотовый _________________________
Данные паспорта: серия ______________ номер ______________
дата выдачи ______________
кем выдан ________________________________________________________
┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
ИНН в налоговой инспекции │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
N страхового свидетельства │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
ПРОШУ:
Произвести выплату единовременного государственного пособия
(нужное отметить):
┌══‰
│ │ через почтовое отделение связи
└══…
┌══‰
│ │ на счет в банке
└══…
номер счета _______________________________
в банке ___________________________________
Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю
___________________________________
(подпись)
В целях предоставления единовременной государственной выплаты Я,
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
предоставляю органам социальной защиты населения Тюменской области
бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных
(фамилия, имя, отчество; сведения о документе, удостоверяющем личность;
номере, дате выдачи и выдавшем органе; другая информация, содержащаяся в
заявлении) в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".
Согласие может быть отозвано письменным заявлением.
"___" ______________ ____ г. __________________________
(подпись)