Направление на культуральное исследование (посев) N _____
Лечебное учреждение, направившее пациента _____________________________
Дата сбора ______________________
Консервант
┌═══┬════┬═══┬═══┬════┬════┬═══┬════┬════┬═══┬═══┬═══‰
Пациент Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼═══┼═══┼════┼════┼═══┼════┼════┼═══┼═══┼═══┤
Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════┼═══┼═══┼════┼════┼═══┼════┼════┼═══┼═══┼═══┤
Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═══┴════┴═══┴═══┴════┴════┴═══┴════┴════┴═══┴═══┴═══…
┌══┬══‰ ┌══┬══‰ ┌═══┬═══┬═══‰
Пол М/Ж Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══….└══┴══….└═══┴═══┴═══…
Категория Житель Рязанской обл., житель др. территории РФ, иностранный
гр., БОМЖ, СИЗО, УИН
Адрес факт. проживания ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Материал
Мокрота | Промывные воды | Экссудат | Мазок из раны | ||||
Жидкость БАЛ | Аспират из | Материал | Ликвор | ||||
Моча | Отделяемое | Мазок из зева | Прочее |
Цель исследования: Подозрение на туб., Профилактика, Контроль
химиотерапии
Группы больных: Впервые выявленный, Рецидив, Лечение после неэф. КХТ,
Лечение после прерывания КХТ, Переведенный (для продолжения лечения),
Прочие (подчеркнуть).
Шифр МКБ X ______________ Диагноз _____________________________________
ГДУ (взрослые): 0А; 0Б, IA, IБ, IB, IIА, IIБ, III; IVA; IVБ
ГДУ (дети): 0; IA, IБ, II, IIIА; IIIБ; IVA; IVБ; VA, VБ, VB, VIA; VIБ;
VIB
Результат культурального исследования (посев)
Дата выделения культуры ______________________
Рост МБТ не | Положительный результат | Идентификация | ||
Скудный | Умеренный | > 100 КОЕ (3+) | ||
Лекарственная чувствительность
Препарат | Чувствительность | Устойчивость |
Стрептомицин | ||
Изониазид | ||
Рифампицин | ||
Этамбутол | ||
Дата выдачи результата _________________
Подпись ________________________________