Точный
Действующий

О ВНЕДРЕНИИ НА ТЕРРИТОРИИ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗА МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 13.02.2004 N 50 "О ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ УЧЕТНОЙ И ОТЧЕТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ МОНИТОРИНГА ТУБЕРКУЛЕЗА"

Приложение N 3
к приказу УЗО и ФСИН
от 16 июня 2005 года N 292/192

Направление на микроскопическое исследование N _____

     Лечебное учреждение, направившее пациента _________________________________

     Вид исследования

                          ┌══┬════════════════════════════════════════════‰
Дата сбора _________      │  │Микроскопия световая по Цилю-Нильсену на КУМ│
Консервант                ├══┼════════════════════════════════════════════┤
                          │  │Микроскопия люминесцентная на КУМ           │
                 ┌══┬══┬══┼══┼═══┬═══┬════┬════┬═══┬═══┬════┬═══┬═══┬═════┤
Пациент  Фамилия │  │  │  │  │   │   │    │    │   │   │    │   │   │     │
                 ├══┼══┼══┼══┼═══┼═══┼════┼════┼═══┼═══┼════┼═══┼═══┼═════┤
         Имя     │  │  │  │  │   │   │    │    │   │   │    │   │   │     │
                 ├══┼══┼══┼══┼═══┼═══┼════┼════┼═══┼═══┼════┼═══┼═══┼═════┤
         Отчество│  │  │  │  │   │   │    │    │   │   │    │   │   │     │
                 └══┴══┴══┴══┴═══┴═══┴════┴════┴═══┴═══┴════┴═══┴═══┴═════…
                                ┌══┬══‰ ┌══┬══‰ ┌═══┬═══┬═══‰
Пол М/Ж      Дата рождения      │  │  │ │  │  │ │   │   │   │
                                └══┴══….└══┴══….└═══┴═══┴═══…

     Категория  Житель Рязанской обл., житель др. территории РФ, иностранный
     гр., БОМЖ, СИЗО, УИН

     Адрес факт. проживания ________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Материал

Мокрота      

Промывные воды
бронхов        

Экссудат     

Мазок из раны

Жидкость БАЛ

Аспират из
бронхов        

Материал
биопсии      

Ликвор       

Моча         

Отделяемое
половых путей  

Мазок из зева

Прочее       


     Цель  исследования:  Подозрение  на  туберкулез, Профилактика, Контроль

     химиотерапии (подчеркнуть)

     Группы  больных:  Впервые выявленный, Рецидив, Лечение после неэф. КХТ,

     Лечение  после  прерывания  КХТ,  Переведенный  (для  продолжения лечения),

     Прочие (подчеркнуть).

     Шифр МКБ X ______________ Диагноз _____________________________________

     ГДУ (взрослые): 0А; 0Б, IA, IБ, IB, IIА, IIБ, III; IVA; IVБ

     ГДУ  (дети): 0; IA, IБ, II, IIIА; IIIБ; IVA; IVБ; VA, VБ, VB, VIA; VIБ;

     VIB

     Результат микроскопического исследования

Отрицательный
 результат
 (КУМ не
обнаружены в
 300 п/з)   

 Положительный результат (число кислотоустойчивых
 микобактерий)                       

Скудное <*> (1 - 9 КУМ
 в 100 п/з)      

 10 - 99
КУМ в 100
 п/з   

 1 - 10
 КУМ
 в 1 п/з

Более 10 КУМ в 1
 п/з       

 "_____" КУМ <**>

 1+    

 2+    

 3+       


     <*>   При обнаружении 1 - 2  КУМ  в  300  п/з  рекомендуется  повторить

     исследование.

     <**> Указывается точное число микобактерий.

     Дата выдачи результата ___________________

     Подпись __________________________________