Название ЛПУ ______________________________________________________________
Направление на консультацию к фтизиатру
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Адрес (фактического проживания) ________________________________________
_______________________________________________ Телефон ___________________
4. Жалобы: Жалоб нет┌═‰. Сухой кашель┌═‰. Кашель с мокротой┌═‰.
└═… └═… └═…
Субфебрилитет┌═‰. Потливость┌═‰. Потеря веса┌═‰. Кровохарканье┌═‰. Боли в
└═… └═… └═… └═…
грудной клетке┌═‰. Одышка┌═‰. Недомогание┌═‰. Лихорадка┌═‰
└═… └═… └═… └═…
5. Заболевание выявлено: при профосмотре (ФЛГ, бактериоскопически), при
обращении (нужное подчеркнуть)
6. Дата предыдущей ФЛГ __________________
7. Краткий анамнез:
- Дата появления симптомов ________________________________________________
- Дата первичного обращения с этими симптомами ____________________________
- Проведено лечение: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Листок нетрудоспособности N ______ с _________ по _______________________
Ds: _______________________________________________________________________
- Результат проведенного лечения: улучшение, ухудшение, без перемен (нужное
подчеркнуть)
- Наличие тубконтакта _____________________________________________________
8. Рентгенологическое обследование (дата, описание в динамике)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Микроскопия мокроты на КУМ: лаборатория N ______________________________
Дата микроскопии | Образец | Результат |
N 1 | ||
N 2 | ||
N 3 |
10. Общий анализ крови в динамике
Дата | Эритр. | Hb | Лейкоц. | Эоз. | Пал. | Сегмент | Лимфоц. | Моноц. | СОЭ |
11. Общий анализ мочи от ________. Уд. вес ______, белок _________________,
сахар _______, лейкоциты _____________в п/зр, плоский эпителий __________ в
п/зр, цилиндры _________ в п/зр
12. Другие методы обследования: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Диагноз при направлении: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Сопутствующие заболевания: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата ___________________ Подпись и личная печать врача _______________
Примечание: Направляемые в РОКПТД больные должны иметь на руках: данное направление, стеклопрепарат (при наличии положительного результата микроскопии мокроты на МБТ), рентгендокументацию, архив ФЛГ за последние 2 года; больничный лист (при наличии открытого л/н).