за _______________________________ 200_ г.
N | Ф.И.О. | Год рожд. | Место работы, должность | Домашний адрес | Дата, N ФЛГ за отчетный период. Заключение по ФЛГ | Дата, N ФЛГ за предыд. период. Заключение по ФЛГ | Заключи- тельный диагноз | Выводы, причины невыявления за предшествующий период |
Подписи:
Главный врач
Зам. главного врача по поликлинике
Зав. рентгенофлюорографическим отделением
Фтизиатр