Медицинская документация
Учетная форма N 05-ТБ/у
Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 2 октября 2006 года N 690
___________________________________________________
___________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
___________________________________________________
(адрес)
___________________________________________________
(отделение)
НАПРАВЛЕНИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ МИКРОСКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ НА ТУБЕРКУЛЕЗ
1. Ф.И.О. пациента: ______________________________________________
┌══‰┌══‰┌══‰┌══‰ ┌══‰ ┌══‰
2. Год рождения: │ ││ ││ ││ │ 3. Пол: М│ │Ж│ │
└══…└══…└══…└══… └══… └══…
4. Адрес фактического места жительства: __________________________
┌══‰┌══‰ ┌══‰┌══‰
5. Дата направления: │ ││ │ │ ││ │ 20_ г.
└══…└══….└══…└══….
┌══‰ ┌══‰
6. Диагностический материал: 1│ │ мокрота, 2 │ │ другой ________
└══… └══…
__________________________________________________________________
(вписать из списка видов диагностических материалов,
указанных на оборотной стороне направления)
┌══‰ ┌══‰
7. Цель исследования: 1│ │диагностика, 2│ │контроль химиотерапии
└══… └══…
┌══‰┌══‰┌══‰┌══‰┌══‰┌══‰┌══‰┌══‰┌══‰┌══‰┌══‰
8. Региональный регистрационный номер пациента:│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└══…└══…└══…└══…└══…└══…└══…└══…└══…└══…└══…
9. Ф.И.О. медицинского работника, направившего пациента на
исследование/подпись: ____________________________________________
10. Номера образцов диагностического материала: 1.____2.____3.____
(переносятся формы N 04-1-Тб/у)
┌══‰┌══‰┌══‰┌══‰
11. Дата сбора образцов: 1│ ││ ││ ││ │ 20__ г.
└══…└══…└══…└══…
┌══‰┌══‰┌══‰┌══‰
2│ ││ ││ ││ │ 20__ г.
└══…└══…└══…└══…
┌══‰┌══‰┌══‰┌══‰
3│ ││ ││ ││ │ 20__ г.
└══…└══…└══…└══…
(указывается в соответствии с графиком сбора мокроты, указанного
на оборотной стороне направления)
12. Ф.И.О. медицинского работника, собравшего образцы
диагностического материала/подпись:
┌══‰┌══‰┌══‰┌══‰
13. Лабораторный номер микроскопического исследования │ ││ ││ ││ │
└══…└══…└══…└══…
14. Результаты микроскопического исследования
Дата | Образец | Отрицательный | Положительный результат | Примечание | |||
Единичные | 1+ | 2+ | 3+ | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1 | КУМ | ||||||
2 | КУМ | ||||||
3 | КУМ | ||||||
<*> Указывается точное количество микобактерий в 100 п/з.
┌══‰┌══‰┌══‰┌══‰
15. Дата выдачи результата: │ ││ ││ ││ │ 20__ г.
└══…└══…└══…└══…
16. Ф.И.О. медицинского работника, ответственного за проведение
микроскопических исследований/подпись ___________________
Оборотная сторона учетной формы N 05-ТБ/у