Точный
Действующий

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ МОНИТОРИНГА ЛЕЧЕНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С МНОЖЕСТВЕННОЙ И ШИРОКОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ


Приложение N 3
к приказу
Минздрава Рязанской области
от ___________ N ___

     
Учетная форма
N 03-МЛУ-ТБ/у



     ________________________

     ________________________

     наименование учреждения

ЖУРНАЛ регистрации больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза


     Начат "__"_______________20__ г.               Окончен "__"________ 20__ г.

Поряд-
ковый
номер

 Дата
включения
 в
регистр.
 МЛУ   

 Регио-
 нальный
регистра-
 ционный
 номер  

 Ф.И.О.
(полностью)

 Пол
(м/ж)

Возраст

 Адрес
(полностью)

Учреждение,
 в котором
 больной
 состоит на
диспансерном
 учете    

 Дата
 начала
лечения

 Диагноз      

 Группы
 больных
туберкулезом
<2>/
 предыдущее
лечение <2>

 Результаты тестирования
 чувствительности (на момент
 включения в регистр МЛУ или по
 мере поступления первых
 результатов) R - устойчивость,
 S - чувствительность       

 1 -
легочный, 2
 -
туберкулез
 ВДП,
 бронхов,
 плевры и
 ВГЛУ, 3 -
внелегочный

Клини-
ческая
форма/
орган

 Режим
химиоте-
 рапии  

H

R

E

S

K

Cap

Fg

Er/
Pt

др.

др.

 1   

 2    

 3    

 4     

 5  

 6   

 7     

 8      

 9    

 10     

 11  

 12     

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22


<2> 1 - впервые выявл. больной (новый случай); 2 - рецидив; 3 - лечение после прерванного курса х/т; 4 - лечение после неэффект. 1 курса х/т; 5 - лечение после неэффект. повторного курса х/т; 6 - перевод; 7 - другие

<2> 1 - ранее препараты первого и второго ряда не получал; 2 - ранее получал препараты первого ряда; 3 - ранее получал препараты второго ряда

 Результаты исследования мокроты (мес.)                                                     

 0    

 1    

 2    

 3    

 4    

 5    

 6    

 7    

 8    

 9    

12 - 14

15 - 17

18 - 20

21 - 23

24 - 26

 27   

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

ТЛЧ

 Rо
<3>

ТЛЧ

 Rо

ТЛЧ

 Rо

ТЛЧ

 Rо

ТЛЧ

 Rо

ТЛЧ

 Rо

ТЛЧ

 Rо

ТЛЧ

 Rо

ТЛЧ

 Rо

ТЛЧ

 Rо

ТЛЧ

 Rо

ТЛЧ

 Rо

ТЛЧ

 Rо

ТЛЧ

 Rо

ТЛЧ

 Rо

ТЛЧ

 Rо

     ________________

<3> 0 = норма; 1 = легочный с открытой полостью(тями); 2 = легочный без полостей или полости закрылись; 3 = патологические изменения во внелегочных органах и тканях; 4 = рассасывание, уплотнение, кальцинация.

┌══════════════════════════════════════════════════════════════════┬══════════‰
│                    Исходы курса химиотерапии                     │Примечание│
├════════════════════┬══════════════┬═════┬══════════════┬═════════┤          │
│  Эффективный курс  │Неэффективный │Умер │  Прерывание  │  Выбыл  │          │
│х/т, подтвержденный │  курс х/т,   │от ТБ│  курса х/т   │         │          │
│                    │подтвержденный│     │самостоятельно│         │          │
├═══════════┬════════┼══════┬═══════┤     │              │         │          │
│   дата    │клинико-│ дата │микрос-│     │              │         │          │
│ исхода/ 5 │рентген │      │копией │     │              │         │          │
│ последних ├════════┤      ├═══════┼═════┼══════════════┤         │          │
│   дат с   │посевом │      │посевом│не от│   по мед.    │         │          │
│  отриц.   │        │      │       │ ТБ  │  показаниям  │         │          │
│результатом│        │      │       │     │              │         │          │
├═════┬═════┼════════┼══════┼═══════┼═════┼══════════════┼═════════┼══════════┤
├═════…     ├════════┤      ├═══════┼═════┼══════════════┤         │          │
├═════┬═════┼════════┼══┬═══┼═══════┼═════┼══════════════┼═════════┼══════════┤
├═════…     ├════════┼══┴═══┼═══════┼═════┼══════════════┤         │          │
├═════┬═════┼════════┼══┬═══┼═══════┼═════┼══════════════┼═════════┼══════════┤
├═════…     ├════════┼══┴═══┼═══════┼═════┼══════════════┤         │          │
├═════┬═════┼════════┼══┬═══┼═══════┼═════┼══════════════┼═════════┼══════════┤
├═════…     ├════════┼══┴═══┼═══════┼═════┼══════════════┤         │          │
├═════┬═════┼════════┼══┬═══┼═══════┼═════┼══════════════┼═════════┼══════════┤
├═════…     ├════════┼══┴═══┼═══════┼═════┼══════════════┤         │          │
├═════┬═════┼════════┼══┬═══┼═══════┼═════┼══════════════┼═════════┼══════════┤
├═════…     ├════════┼══┴═══┼═══════┼═════┼══════════════┤         │          │
├═════┬═════┼════════┼══┬═══┼═══════┼═════┼══════════════┼═════════┼══════════┤
├═════…     ├════════┼══┴═══┼═══════┼═════┼══════════════┤         │          │
├═════┬═════┼════════┼══┬═══┼═══════┼═════┼══════════════┼═════════┼══════════┤
├═════…     ├════════┼══┴═══┼═══════┼═════┼══════════════┤         │          │
├═════┬═════┼════════┼══┬═══┼═══════┼═════┼══════════════┼═════════┼══════════┤
├═════…     ├════════┼══┴═══┼═══════┼═════┼══════════════┤         │          │
└═══════════┴════════┴══════┴═══════┴═════┴══════════════┴═════════┴══════════…