(в ред. Постановления администрации МО городского округа "Сыктывкар" от 07.06.2021 N 6/1648)
Форма заявления (запроса)
о предоставлении муниципальной услуги
(рекомендуемая)
для физических лиц
N запроса <1> | ||||||
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги | ||||||
Данные заявителя | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | ||||||
Дата рождения | ||||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя | ||||||
Вид | ||||||
Серия | Номер | |||||
Выдан | Дата выдачи | |||||
Адрес регистрации заявителя | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Адрес места жительства заявителя | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Контактные данные | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выдать разрешение на вывоз тела умершего ___________________________ _________________________________________________________________________ (Ф.И.О.) с территории муниципального образования городского округа "Сыктывкар" | ||||||
Данные умершего (указываются в случае непредставления заявителем медицинского свидетельства о смерти или свидетельства о смерти) | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | ||||||
Дата, место рождения | ||||||
Паспортные данные (номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения) | ||||||
СНИЛС | ИНН | |||||
Наименование медицинской организации, выдавшей медицинское свидетельство о смерти гражданина, тело которого предполагается вывезти с территории МО ГО "Сыктывкар" (указывается в случае отсутствия свидетельства о смерти гражданина) | ||||||
Представлены следующие документы | ||||||
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
Место получения результата предоставления услуги | ||||||
Способ получения результата | ||||||
Данные представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | ||||||
Дата рождения | ||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Вид | ||||||
Серия | Номер | |||||
Выдан | Дата выдачи | |||||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Контактные данные | ||||||
Дата | Подпись/ФИО | |||||