(в ред. Постановления администрации МО городского округа "Сыктывкар" от 23.08.2022 N 8/2579)
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ (ЗАПРОСА) О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ (РЕКОМЕНДУЕМАЯ)
N запроса | |||||
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги | |||||
Данные заявителя (физического лица) | |||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество | |||||
Дата рождения | |||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя | |||||
Вид | |||||
Серия | Номер | ||||
Выдан | Дата выдачи | ||||
Адрес регистрации заявителя | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Адрес места жительства заявителя | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня в список-реестр граждан, нуждающихся в твердом
топливе для отопления (дровах, угле, гранулах, брикетах), на 20__ год.
(нужное подчеркнуть)
(В дровах, угле, гранулах, брикетах не нуждаюсь).
(нужное подчеркнуть)
Совместно со мной зарегистрированы и проживают следующие граждане:
N | Фамилия имя отчество (полностью) | Дата рождения | Серия и номер паспорта/свидетельства о рождении <*> | Сведения о месте и дате выдачи паспорта/свидетельства о рождении <*> | Согласие на обработку персональных данных <**> (подпись) | |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 | ||||||
6 | ||||||
7 | ||||||
8 | ||||||
9 | ||||||
10 | ||||||
-------------------------------- <*> Сведения свидетельства о рождении заполняются в случае, если совместно с заявителем зарегистрирован несовершеннолетний в возрасте до 14 лет. <**> Заполняется в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". В случае, если с заявителем зарегистрирован несовершеннолетний, согласие на обработку персональных данных дает законный представитель несовершеннолетнего (родитель, опекун). | ||||||
Я/Я и все совместно со мной зарегистрированные и проживающие члены моей семьи являюсь(емся) неработающим(и) гражданином(нами), получающим(и) в соответствии с федеральным законодательством страховую пенсию по старости (мужчины старше 60 лет, женщины старше 55 лет) или страховую пенсии по инвалидности (мужчины и женщины независимо от возраста), и не являюсь(емся) получателем(ями) мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг: да/нет (нужное подчеркнуть). | ||||||
Представлены следующие документы | ||||||
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
Место получения результата предоставления услуги | ||||||
Способ получения результата | ||||||
Данные представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | ||||||
Дата рождения | ||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Вид | ||||||
Серия | Номер | |||||
Выдан | Дата выдачи | |||||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Контактные данные | ||||||
Предупрежден(а) о том, что при предоставлении неполных или недостоверных сведений несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. | ||||||
Дата | Подпись/ФИО | |||||