для физических лиц
N запроса | ||||||
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги | ||||||
Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя) | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | ||||||
Дата рождения | ||||||
Полное наименование индивидуального предпринимателя <5> | ||||||
ОГРНИП <6> | ||||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя | ||||||
Вид | ||||||
Серия | Номер | |||||
Выдан | Дата выдачи | |||||
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя <7> | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя <8> | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Контактные данные | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу внести изменения в постановление администрации МО ГО "Сыктывкар" от ______________ N ____________________ земельный участок площадью ______ кв.м под кадастровым номером __________________ по адресу: Республика Коми, г. Сыктывкар, _______________________________________ В связи с _________________________________________________________ ________________________________________________________________ (обоснование вносимых изменений) | ||||||
Представлены следующие документы | ||||||
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
Место получения результата предоставления услуги | ||||||
Способ получения результата | ||||||
Данные представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | ||||||
Дата рождения | ||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Вид | ||||||
Серия | Номер | |||||
Выдан | Дата выдачи | |||||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Контактные данные | ||||||
Дата | Подпись/ФИО | |||||
________________
<5> Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"
<6> Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"
<7> Заголовок зависит от типа заявителя
<8> Заголовок зависит от типа заявителя