ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ ДЛЯ ГРАЖДАН, ОТНОСЯЩИХСЯ К КАТЕГОРИЯМ, УСТАНОВЛЕННЫМ В ПРИЛОЖЕНИИ N 5 (УСТАНОВЛЕННАЯ)
____________________________________
наименование органа
____________________________________
местного самоуправления
от _________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
(полностью)
____________________________________
проживающего(ей) по адресу: ________
____________________________________
паспорт ____________________________
(серия, номер, кем и когда
выдан)
____________________________________
____________________________________
Запрос
Прошу принять на учет меня (семью) в качестве нуждающегося(ейся) в
жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, в связи с
___________________________________________________________________________
(указать причину: отсутствие жилого помещения;
___________________________________________________________________________
обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена
семьи менее учетной нормы;
___________________________________________________________________________
проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых
помещений требованиям;
___________________________________________________________________________
проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями, в одной
из которых имеется
___________________________________________________________________________
гражданин, страдающий тяжелой формой заболевания, при которой
совместное проживание невозможно)
Состав моей семьи ______ человек:
1. Заявитель __________________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
2. Супруг(а) __________________________________________________________
(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
3. ____________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
4. ____________________________________________________________________