(в ред. Постановления администрации МО городского округа "Сыктывкар" от 15.07.2024 N 7/2629)
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ (ЗАПРОСА) О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ (РЕКОМЕНДУЕМАЯ)
N запроса | ||||||
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги | ||||||
Данные заявителя | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | ||||||
Дата рождения | ||||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя | ||||||
Вид | ||||||
Серия | Номер | |||||
Выдан | Дата выдачи | |||||
Адрес регистрации заявителя | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Адрес места жительства заявителя | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Контактные данные | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить меры социальной поддержки на услуги бань на территории МО ГО "Сыктывкар" по следующей категории (выбрать ниже нужную категорию, поставив следующие знаки: V или +) на _____ год: | ||||||
неработающие инвалиды I и II групп, проживающие в домах с частичным благоустройством и (или) печным отоплением на территории МО ГО "Сыктывкар" | ||||||
дети-инвалиды, проживающие в домах с частичным благоустройством и (или) печным отоплением на территории МО ГО "Сыктывкар" | ||||||
неработающие пенсионеры (лица, имеющие право на пенсию в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации"), проживающие в домах с частичным благоустройством и (или) печным отоплением на территории МО ГО "Сыктывкар" | ||||||
инвалиды I, II групп, пользующиеся в связи с заболеванием креслами-колясками, проживающие в жилом помещении, которое признано в установленном законодательством Российской Федерации порядке непригодным для проживания инвалида | ||||||
дети-инвалиды, пользующиеся в связи с заболеванием креслами-колясками, проживающие в жилом помещении, которое признано в установленном законодательством Российской Федерации порядке непригодным для проживания инвалида | ||||||
малоимущие граждане: в соответствии со статьей 6 Федерального закона от 24.10.1997 N 134-ФЗ "О прожиточном минимуме в Российской Федерации" к данной категории относится семья (одиноко проживающий гражданин), среднедушевой доход которой (доход которого) ниже величины прожиточного минимума, установленного в Республике Коми, проживающие в домах с частичным благоустройством и (или) печным отоплением на территории МО ГО "Сыктывкар" | ||||||
Прошу предоставить меры социальной поддержки на услуги бань на территории МО ГО "Сыктывкар" для сопровождающего по следующей категории (выбрать ниже нужную категорию, поставив следующие знаки: V или +) на _____ год: | ||||||
инвалиды I группы, проживающие в домах с частичным благоустройством и (или) печным отоплением на территории МО ГО "Сыктывкар", нуждающиеся в сопровождении | ||||||
дети-инвалиды, проживающие в домах с частичным благоустройством и (или) печным отоплением на территории МО ГО "Сыктывкар", нуждающиеся в сопровождении | ||||||
инвалиды I, II групп, пользующиеся в связи с заболеванием креслами-колясками, проживающие в жилом помещении, которое признано в установленном законодательством Российской Федерации порядке непригодным для проживания инвалида, нуждающиеся в сопровождении | ||||||
дети-инвалиды, пользующиеся в связи с заболеванием креслами-колясками, проживающие в жилом помещении, которое признано в установленном законодательством Российской Федерации порядке непригодным для проживания инвалида, нуждающиеся в сопровождении | ||||||
Не возражаю против проверки достоверности сведений, предоставленных мною, и направления для этого запросов управлением по связям с общественностью и социальной работе администрации МО ГО "Сыктывкар" в соответствующие инстанции. | ||||||
ИНН заявителя | ||||||
СНИЛС заявителя | ||||||
Представлены следующие документы | ||||||
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
Место получения результата предоставления услуги | ||||||
Способ получения результата | ||||||
Данные представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | ||||||
Дата рождения | ||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Вид | ||||||
Серия | Номер | |||||
Выдан | Дата выдачи | |||||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Контактные данные | ||||||
Дата | Подпись/ФИО | |||||