┌═════════┬═════════‰
│N запроса│ │
└═════════┴═════════… ______________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения | |
Полное наименование индивидуального предпринимателя <1> | |
ОГРНИП <2> |
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид | ||||
Серия | Номер | |||
Выдан | Дата выдачи | |||
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес
регистрации) индивидуального предпринимателя <3>
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес
индивидуального предпринимателя <4>
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу перевести жилое (нежилое) помещение (нужное подчеркнуть),
расположенное по адресу: __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
принадлежащее _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ф.и.о./наименование индивидуального предпринимателя)