ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ (УСТАНОВЛЕННАЯ)
Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение) -
для юридических лиц, Ф.И.О.,
адрес места жительства - для индивидуальных
предпринимателей и физических лиц)
Исх. от ____________ N _______
поступило в __________________
дата _______________ N _______
ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам тяжеловесного
и (или) крупногабаритного транспортного средства
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | |||||
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*> | |||||
Маршрут движения | |||||
Вид перевозки (межрегиональная, местная) | |||||
На срок | с | по | |||
На количество поездок | |||||
Характеристика груза: | Делимый | да | нет | ||
Наименование <**> | Габариты | Масса | |||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | |||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | |||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | |||
Расстояние между осями | |||||
Нагрузка на оси (т) | |||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | |||||
Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Минимальный радиус поворота с грузом (м) | ||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) | |||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) | |||||
Банковские реквизиты | |||||
Оплату гарантируем | |||||
(должность) | (подпись) | (фамилия) | |||
--------------------------------
<*> Для российских владельцев транспортных средств.
<**> В графе указывается полное наименование груза, основные
характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары
(способ крепления).