(в ред. Постановления администрации МО городского округа "Сыктывкар" от 13.05.2021 N 5/1315)
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
(РЕКОМЕНДУЕМАЯ)
N запроса | |||||
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги | |||||
Данные заявителя (физического лица) | |||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество | |||||
Дата рождения | |||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя | |||||
Вид | |||||
Серия | Номер | ||||
Выдан | Дата выдачи | ||||
Адрес регистрации заявителя | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Адрес места жительства заявителя | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу снизить мне _____________________________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетнего(ей), дата рождения)
___________________________________________________________________________
брачный возраст и дать разрешение на регистрацию брака с __________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. лица, с которым несовершеннолетний(яя) желает вступить в брак, его
дата рождения)
в связи с тем, что ________________________________________________________
(указать уважительную причину)
___________________________________________________________________________
(указать наименование медицинской организации, в которой заявитель состоит
на учете по беременности и родам)
В случае, если уважительной причиной является рождение ребенка или
установление отцовства (заполняется на ребенка):
Фамилия | ||||
Имя | ||||
Отчество | ||||
Дата рождения | ||||
СНИЛС | ИНН | |||
Представлены следующие документы | ||||
1 | ||||
2 | ||||
3 | ||||
Место получения результата предоставления услуги | ||||
Способ получения результата | ||||
Дата | Подпись/ФИО | |||