┌═════════┬═════════‰
│N запроса│ │
└═════════┴═════════… _________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос на
предоставление услуги
Данные заявителя (юридического лица)
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами) | |
Организационно-правовая форма юридического лица | |
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица | |
ОГРН |
Юридический адрес
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Почтовый адрес
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне _____________________________________________________.
(архивную справку, копию архивного документа,
архивную выписку по архивным документам)
В случае выдачи архивной справки о стаже работы и (или) размере
заработной платы:
ФАМИЛИЯ (печатными буквами) | |
ИМЯ (печатными буквами) | |
ОТЧЕСТВО (печатными буквами) | |
Дата рождения (число, месяц, год) | "___" _____________ ____ г. |
В случае перемены фамилии, имени, отчества, указать в хронологическом порядке прежние до перемены | |
Полное наименование организации (указывается по трудовой книжке) | |
Цех, структурное подразделение | |
Занимаемая профессия (должность) | |
Для подтверждения времени работы | с "___" _____________ ____ г. по "___" _____________ ____ г. |
Для подтверждения размера заработной платы, указать за какие годы, но (не более 60 месяцев) подряд | с "___" _____________ ____ г. по "___" _____________ ____ г. |
О районном (поясном) коэффициенте: местность, приравненная к районам Крайнего Севера (МКС) для лиц, выехавших за пределы Республики Коми, но ранее проживающих и работавших в органах, организациях Республики Коми | |
Для находившихся во время работы в отпуске(-ках) по уходу за ребенком (детьми) указать: | |
а) дату рождения ребенка: (число, месяц, год); | а) "___" _____________ ____ г. "___" _____________ ____ г. "___" _____________ ____ г. |
б) период отпуска(-ов): (число, месяц, год) | б) отпуск (отпуска) по уходу за ребенком (детьми): с "___" _____ ____ г. по "___" _____ ____ г. с "___" _____ ____ г. по "___" _____ ____ г. с "___" _____ ____ г. по "___" _____ ____ г. |
Цель получения информации и форма ее использования |
М.П. (для юридических лиц)
Иные сведения заявителя, не включенные в заявление, и которые заявитель
вправе сообщить для получения архивного документа _________________________
___________________________________________________________________________