┌═════════┬═════════‰
│N запроса│ │
└═════════┴═════════… _________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос на
предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица,
индивидуального предпринимателя)
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения | |
Полное наименование индивидуального предпринимателя <1> | |
ОГРНИП <2> |
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид | ||||
Серия | Номер | |||
Выдан | Дата выдачи | |||
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес
(адрес регистрации) индивидуального предпринимателя <3>
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Адрес места жительства заявителя/
Почтовый адрес индивидуального предпринимателя <4>
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |
--------------------------------
<1> Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный
предприниматель"
<2> Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный
предприниматель"
<3> Заголовок зависит от типа заявителя