N запроса | |||||
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги | |||||
Данные заявителя (физического лица) | |||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество | |||||
Дата рождения | |||||
Полное наименование индивидуального предпринимателя <1> | |||||
ОГРНИП <2> | |||||
СНИЛС | |||||
ИНН | |||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя | |||||
Вид | |||||
Серия | Номер | ||||
Выдан | Дата выдачи | ||||
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя <3> | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя <4> | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить в собственность бесплатно земельный участок площадью
_______________ кв.м, местоположение земельного участка:
___________________________________________________________________________
кадастровый номер ____________________________________________________,
цель использования земельного участка ________________________________.
___________________________________________________________________________
реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или
муниципальных нужд _______________________________________________________,
(в случае, если земельный участок предоставляется взамен
земельного участка, изымаемого для государственных
или муниципальных нужд)
реквизиты решения об утверждении документа территориального
планирования и (или) проекта планировки ___________________________________
___________________________________________________________________________
(в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов,
предусмотренных этим документом и (или) этим проектом)
реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления
земельного участка ________________________________________________________
(в случае, если испрашиваемый земельный участок
образовывался или его границы уточнялись
на основании данного решения)
Представлены следующие документы | ||||||
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
Место получения результата предоставления услуги | ||||||
Способ получения результата | ||||||
Данные представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | ||||||
Дата рождения | ||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Вид | ||||||
Серия | Номер | |||||
Выдан | Дата выдачи | |||||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Контактные данные | ||||||
Дата | Подпись/ФИО |
________________