N запроса | |||||
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги | |||||
Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя) <1> | |||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество | |||||
Дата рождения | |||||
Полное наименование индивидуального предпринимателя <2> | |||||
ОГРНИП <3> | |||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя | |||||
Вид | |||||
Серия | Номер | ||||
Выдан | Дата выдачи | ||||
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя <4> | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя <5> | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Корпус | Квартира | |||
Контактные данные | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ <6>
Прошу предоставить в аренду сроком на ___________ лет земельный участок
площадью _______________ кв.м, местоположение земельного участка:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
кадастровый номер ___________________________________________________, цель
использования земельного участка __________________________________________
реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или
муниципальных нужд _______________________________________________________,
(в случае, если земельный участок предоставляется взамен
земельного участка, изымаемого для государственных или
муниципальных нужд)
реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и
(или) проекта планировки
___________________________________________________________________________
(в случае, если земельный участок предоставляется для размещения
объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом)
реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного
участка ___________________________________________________________________
(в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался
или его границы уточнялись на основании данного решения)
Представлены следующие документы | ||||||
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
Место получения результата предоставления услуги | ||||||
Способ получения результата | ||||||
Данные представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество | ||||||
Дата рождения | ||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Вид | ||||||
Серия | Номер | |||||
Выдан | Дата выдачи | |||||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица) | ||||||
Индекс | Регион | |||||
Район | Населенный пункт | |||||
Улица | ||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||
Контактные данные | ||||||
Дата | Подпись/ФИО | |||||
________________
<1> Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги