УТВЕРЖДАЮ
Руководитель
администратора доходов
_______________ Ф.И.О.
АКТ
о признании безнадежной к взысканию задолженности по платежам в бюджет Пензенской области
"____" ____________ 20 ___ г. N _____
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации, фамилия, имя, отчество физического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ИНН, ОГРН, КПП)
Сведения о платеже, по которому возникла задолженность
___________________________________________________________________________
(Код классификации доходов бюджета РФ и его полное наименование)
сумма задолженности __________________ рублей _____________________ копеек,
в том числе: основной долг - __________________ рублей ____________ копеек,
пени - ________________________________ рублей ____________________ копеек,
штрафы - ____________________________________ рублей ______________ копеек,
на основании
___________________________________________________________________________
(указываются конкретные документы с указанием реквизитов)
"____" ____________ 20 ___ г.
Председатель комиссии /______________/___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены комиссии /______________/___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
/______________/___________________
(подпись) (Ф.И.О.)