В Администрацию городского округа город Уфа
Республики Башкортостан
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
дата рождения _________________________________
гражданство _______________, пол ______________
документ, удостоверяющий личность: ____________
серия _______________ номер ___________________
выдан ______________ года кем _________________
_______________________________________________
адрес регистрации по месту жительства
_______________________________________________
_______________________________________________
адрес фактического места жительства
_______________________________________________
_______________________________________________
контактный телефон ____________________________
Заявление
Моя семья отказывается от земельного участка с кадастровым номером ________, площадью ______ кв. м, расположенного по адресу: ________________, предложенного Управлением земельных и имущественных отношений Администрации городского округа город Уфа Республики Башкортостан в собственность бесплатно для индивидуального жилищного строительства.
Содержание части 5, 6 статьи 10.2 Закона Республики Башкортостан от 5 января 2004 года N 59-з "О регулировании земельных отношений в Республике Башкортостан" мне известно.
Подпись заявителя ___________ / __________ (расшифровка подписи)
Получено "___" _________ 20__ г. в "__" часов "__" минут.
______________________________ (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)