Форма
Начальнику _________________ управления
социальной защиты населения
Администрации города Челябинска
_______________________________________
от гр. ________________________________
______________________________________,
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированной(ого) по адресу: ____
_______________________________________
______________________________________,
(почтовый индекс, наименование города,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
место фактического проживания _________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
(почтовый индекс, наименование города,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Заявление
от ___________________________________________________________________,
проживающего по адресу: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность, ________ серия __________ номер ________
выдан _____________________________________________________________________
и членов моей семьи:
1. ________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________