________________________________________________________
(полное наименование органа социальной защиты населения)
АКТ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Дата проведения обследования ______________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения ___________________ паспорт _________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Категория _________________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Данные о родственниках и членах семьи, проживающих совместно:
Ф.И.О. | Год рождения | Родственные отношения | Место работы, адрес | Сведения о доходах | Документы, подтверждающие доходы |
Данные о близких родственниках, проживающих отдельно ______________________
Общий доход семьи _______________ среднедушевой доход семьи _______________
___________________________________________________________________________
Льготы, предоставляемые семье _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Субсидия по оплате жилья и коммунальных услуг _____________________________
Жилищные и материально-бытовые условия семьи ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Социальная характеристика семьи ___________________________________________
С какого года семья состоит на учете как малоимущая _______________________
Виды социальной помощи, оказанной в текущем году: