Начальнику отдела опеки
и попечительства комитета
по образованию администрации
города Мурманска
от _________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,
(когда и кем выдан)
зарегистрированный (-ая) по адресу: ______________________________________,
(адрес места жительства,
подтвержденный регистрацией)
фактически проживающий (-ая) по адресу: ___________________________________
(адрес места фактического проживания)
__________________________________________________________________________,
обучающийся (-аяся) в _____________________________________________________
(указать класс и полное название образовательной
организации, в которой обучается)
__________________________________________________________________________,
прошу дать мне разрешение (согласие) в свободное от учебы время
осуществлять ухода за нетрудоспособным гражданином ________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина, год рождения)
проживающим по адресу: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________ __________________
(дата) (подпись)