Начальнику отдела опеки
и попечительства комитета
по образованию администрации
города Мурманска
от _________________________
(фамилия, имя, отчество)
СОГЛАСИЕ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМ УХОДА ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,
(когда и кем выдан)
__________________________________________________________________________,
проживающий (-ая) ________________________________________________________,
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
даю согласие моему сыну (дочери, подопечному ребенку) _____________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего, дата рождения)
на осуществление в свободное от учебы время ухода за нетрудоспособным
гражданином ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина, дата рождения)
проживающим по адресу: ___________________________________________________.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" я даю свое согласие отделу опеки и попечительства
комитета по образованию администрации города Мурманска на обработку моих
персональных данных, содержащихся в представленных мною документах.
Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.
_______________ __________________
(дата) (подпись)