Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Выдача разрешения (согласия) на осуществление ухода за нетрудоспособным гражданином обучающимся, достигшим возраста 14 лет, в свободное от учебы время" (с изменениями на 18 мая 2021 года)



Приложение N 2
к административному регламенту

 Начальнику отдела опеки
                                               и попечительства комитета
                                               по образованию администрации
                                               города Мурманска
                                               от _________________________
                                                  (фамилия, имя, отчество)


СОГЛАСИЕ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМ УХОДА ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ


Я, _______________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,

                                          (когда и кем выдан)

__________________________________________________________________________,

проживающий (-ая) ________________________________________________________,

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

даю согласие моему сыну (дочери, подопечному ребенку) _____________________

___________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего, дата рождения)

на  осуществление  в  свободное  от  учебы  время ухода за нетрудоспособным

гражданином ______________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество гражданина, дата рождения)

проживающим по адресу: ___________________________________________________.

    В   соответствии   с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  я  даю  свое  согласие отделу опеки и попечительства

комитета  по  образованию  администрации города Мурманска на обработку моих

персональных   данных,   содержащихся  в  представленных  мною  документах.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.


_______________                                          __________________

     (дата)                                                   (подпись)