Форма акта
Акт
обследования помещения
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ____________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
Реквизиты свидетельства участника Государственной программы _______________
Комиссия в составе (Ф.И.О., должность): ___________________________________
___________________________________________________________________________
На месте провела обследование помещения, при этом установлено следующее:
Дом, часть дома, квартира принадлежит на праве собственности: _____________
___________________________________________________________________________
Характеристика дома, части дома, квартиры _________________________________
Документы, представленные заявителем при составлении акта обследования
___________________________________________________________________________
Дополнительные сведения о заявителе, членах его семьи _____________________
(при наличии)
Подписи членов комиссии:
1. _______________________________________________
2. _______________________________________________
3. _______________________________________________
Выявлены следующие основания для признания помещения непригодным для
проживания: _______________________________________________________________
В случае невыявления оснований для признания помещения непригодным для
проживания указывается следующее:
Основания для признания помещения непригодным для проживания не выявлены.
Правильность сведений, внесенных в настоящий акт, подтверждаю.
Председатель комиссии (Ф.И.О. (должность))
М.П.