В Межрайонное управление министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области N __________________________________ от __________________________________ ____________________________________ ____________________________________ (фамилия, имя и (если имеется) отчество, контактный телефон) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДЛЕНИИ ВРЕМЕННОГО ПРЕБЫВАНИЯ РЕБЕНКА В ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ | ||
Я, ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________, прошу продлить временное пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, моего ребенка (детей): 1) _____________________________________________________________________; 2) _____________________________________________________________________ (фамилия, имя и (если имеется) отчество ребенка (детей), дата рождения) в связи с ______________________________________________________________ (причина продления пребывания ребенка в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) на срок с "____" _____________ 20__ года по "____" ___________ 20__ года. Обязуюсь забрать ребенка из организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, до окончания срока, на который ребенок временно помещен в такую организацию. | ||
"_____" ____________ 20____ г. | ||
(подпись) | ||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Заявление _____________________________ принято "____" ___________ 20___ г. Регистрационный N ______________________________ ________________________________________________ (Ф.И.О., подпись лица, принявшего документы) | ||