В Межрайонное управление министерства
социального развития, опеки и
попечительства
Иркутской области N _____
от __________________________________
(фамилия, имя и (если имеется)
отчество, контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВРЕМЕННОМ ПОМЕЩЕНИИ РЕБЕНКА В ОРГАНИЗАЦИЮ
ДЛЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
прошу временно поместить в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, моего ребенка (детей):
1) _______________________________________________________________________;
2) ________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (если имеется) отчество ребенка (детей), дата рождения)
в связи с _________________________________________________________________
(цель, причина временного помещения ребенка)
на срок с "____" ______________ 20__ года по "____" ____________ 20__ года.
Обязуюсь забрать ребенка из организации для детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, до окончания срока, на который ребенок временно
помещен в такую организацию.
Приложение:
1. ____________________________________ на ____ л.
2. ____________________________________ на ____ л.
3. ____________________________________ на ____ л.