N ______
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая,
документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами
прокуратуры)
Лицо (а), проводившее проверку:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к