Руководителю органа исполнительной власти
г. Севастополя
_________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
_________________________________________
(адрес регистрации и адрес фактического
проживания)
_________________________________________
(телефон)
Заявление
В соответствии со ст. 24 Закона города Севастополя от 23.01.2015
N 106-ЗС "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан,
проживающих на территории города Севастополя" прошу установить ежемесячную
пожизненную стипендию как лицу из числа участников обороны Севастополя
1941 - 1942 годов и освобождения Севастополя,
гр. _______________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Число __________ месяц ___________________ год рождения ___________________
Паспорт: серия ___________ номер ___________ дата выдачи __________________
Кем выдан _________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
___________________________________________________________________________
Дата регистрации _________________
Телефон: _________________________
Адрес регистрации по месту пребывания _____________________________________
___________________________________________________________________________
1. Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение
органами социальной защиты населения проверки указанных мною сведений
о составе семьи, месте ее проживания и доходах. В случае проведения такой
проверки меня об этом уведомят.
2. Я обязуюсь, в случае неподачи сведений о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение условий предоставления стипендии (изменение места
жительства, состава семьи, переезд для постоянного места жительства
в другой регион Российской Федерации), либо подачи недостоверных сведений,
возместить излишне выплаченную сумму ежемесячной стипендии в полном объеме.
3. Назначенную социальную выплату прошу перечислять в банк ____________