Образец
(в ред. Приказа Минприроды Чувашской Республики от 24.05.2016 N 564)
┌═══════════════════════════════════════‰
│Фирменный бланк Заявителя (при наличии)│
└═══════════════════════════════════════…
Исх. от _______ N _______ Министерство природных ресурсов
Вх. от _______ N _______ и экологии Чувашской республики
Заявление
о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих)
веществ в атмосферный воздух стационарным источником
Полное наименование юридического лица _____________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
и данные документа, удостоверяющего его личность) _________________________
Сокращенное наименование юридического лица ________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Наименование отдельной производственной территории ________________________
Место нахождения отдельной производственной территории ____________________
Телефон, факс, адрес электронной почты юридического лица (индивидуального
предпринимателя) __________________________________________________________
Прошу рассмотреть представленные документы и выдать (переоформить)
разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
стационарным источником (указываются причины переоформления разрешения на
выброс):
1. ________________________________________________________________________
(опись представляемых материалов (документов)
2. ________________________________________________________________________
_________________________ ______________________ _____________________
(должность руководителя) (подпись руководителя) (расшифровка подписи)