Заявление
кандидата о согласии на выдвижение его кандидатуры
для назначения в состав Общественной молодежной палаты
при Собрании депутатов Ненецкого автономного округа
___________________________________________________________________________
(наименование организации, выдвигающей кандидата)
Фамилия, имя, отчество кандидата | Я, ______________________________________________ ________________________________________________ | |
Дата рождения кандидата | ||
Документ, удостоверяющий личность кандидата | паспорт серия _________ номер _____________________ выдан "____" ______________ ______ г. _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ | |
Адрес постоянного проживания кандидата | _______________________________________________ _______________________________________________ | |
Наименование образовательной организации, расположенной на территории округа, в которой обучался кандидат, годы обучения | _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ | |
Место учебы (работы) | _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ | |
Контактная информация: а) номер телефона, б) e-mail | _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ | |
Даю свое согласие на выдвижение моей кандидатуры для назначения в состав Общественной молодежной палаты при Собрании депутатов Ненецкого автономного округа. Настоящим подтверждаю, что неснятой или непогашенной судимости не имею, являюсь дееспособным. С учетом требований Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку, передачу и распространение моих персональных данных (включая их получение от меня и/или от любых третьих лиц): | ||
Цель обработки персональных данных | Рассмотрение вопроса о назначении моей кандидатуры в состав Общественной молодежной палаты при Собрании депутатов Ненецкого автономного округа | |
Перечень обрабатываемых персональных данных | Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, гражданство, документ, удостоверяющий личность (вид документа, его серия и номер, кем и когда выдан), место жительства, место регистрации, место работы и должность, номер телефона (в том числе мобильный), адрес электронной почты, а также иной информации, необходимой для рассмотрения моей кандидатуры в соответствии с Положением об Общественной молодежной палате при Собрании депутатов Ненецкого автономного округа | |
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие на обработку персональных данных | Для совершения действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения: сбор, систематизацию, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение с учетом действующего законодательства Российской Федерации | |
Описание используемых оператором способов обработки персональных данных | Как автоматизированных средств обработки моих персональных данных, так и без использования средств автоматизации | |
Срок, в течение которого действует согласие на обработку персональных данных | Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме или 2 года с момента подписания согласия. | |
Отзыв согласия на обработку персональных данных по инициативе субъекта персональных данных | В случае неправомерного использования предоставленных персональных данных согласие на обработку персональных данных отзывается моим письменным заявлением | |
___________________________________________ ________________ ____________
(Фамилия И.О. субъекта персональных данных) (подпись) (дата)