ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ
Главе администрации муниципального
образования ______________________
__________________________________
__________________________________
(Ф.И.О.)
от _______________________________
__________________________________
(Ф.И.О., должность, наименование
медицинской организации по уставу)
Заявление
Я, ______________________________________, дата рождения _____________;
паспорт ______ N _____________, выдан ________________________________,
дата выдачи ________________);
сведения об образовании: диплом _____ N ______ выдан _________________,
дата выдачи _________________;
проживающий по адресу: _______________________________________________,
телефон _____________________;
электронный адрес: _________________________________;
должность ____________________________________________________________;
дата заключения трудового договора _____________________.
Прошу осуществить единовременную компенсационную выплату путем
перечисления на лицевой счет _____________________________________________,
(наименование финансово-кредитной организации)
номер счета ____________________________________________.
Дата заполнения подпись
К заявлению прилагаются копии:
документа, удостоверяющего личность;
трудового договора и трудовой книжки;
диплома о высшем образовании;
документа об окончании интернатуры или клинической ординатуры либо об
аккредитации специалиста;
сертификата специалиста.