Акт обследования условий материально-бытового положения малоимущей семьи (одиноко проживающего гражданина)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, обратившегося за оказанием государственной социальной помощью на основе социального контракта, подпись, дата)
Дата проведения обследования "____" ______________ 20___ года
Обследование условий семейного и материально-бытового положения
гражданина, обратившегося за оказанием государственной социальной помощью
на основе социального контракта, проведено по адресу его фактического
проживания:
___________________________________________________________________________
(адрес)
1. Граждане, проживающие по данному адресу (Ф.И.О., дата рождения):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. Члены семьи, проживающие совместно с Заявителем и ведущие с ним
совместное хозяйство (Ф.И.О., дата рождения): _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Характеристика обследуемого жилья (комната в коммунальной квартире,
частный дом, квартира в многоквартирном доме, др.) и качество жилого
помещения (дом: кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный, требующий ремонта; комнаты: сухие, светлые,
проходные, пр.): __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Площадь жилого помещения: общая ________ кв. м, жилая _______ кв. м,
число комнат: ________, благоустройство жилого помещения (водопровод,
канализация, какое отопление, газ, ванна, и т.д.):