Раздел 1 (заполняется гражданином)
Сведения о гражданине
(на дату заполнения) ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пол ____________ Дата рождения ____________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения ____________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство _______________________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания _________________________________
(с указанием почтового индекса)
Номер контактного телефона (факса) ________________________________________
(с указанием междугородного кода)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид документа)
Серия ___________________________ Номер __________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем),
приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть
усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено: _____________________
(наименование органа)
___________________________________________________________________________
Дата ____________________________ Номер ___________________________________
Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить,
принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть)
<*>
Пол ______________ Возраст от ___________ до ___________ лет
Состояние здоровья ________________________________________________________