(в ред. приказов минобразования Ставропольского края от 31.10.2016 N 1193-пр, от 07.05.2020 N 530-пр)
Бланк Минобрнауки России/органа Фамилия, имя, отчество (при наличии)
исполнительной власти субъектов кандидатов в усыновители
Российской Федерации, на который
возложены функции регионального
оператора государственного банка
данных о детях, оставшихся без
попечения родителей
Производная информация о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью
Имя _______________________________________________ Пол ___________________
Месяц, год рождения _______________________________________________________
Приметы ___________________________________________________________________
(цвет глаз, цвет волос)
Характерологические особенности ___________________________________________
Этническое происхождение __________________________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья _______________________________
Физическое развитие _______________________________________________________
Умственное развитие _______________________________________________________
Сведения о родителях
Мать Отец
год рождения ___________________________ год рождения _____________________
гражданство ____________________________ гражданство ______________________
состояние здоровья _____________________ состояние здоровья _______________
(нормальное, хронич. (нормальное, хронич.
болезни, инвалидность) болезни, инвалидность)
принадлежность к определенной принадлежность к определенной
религии и культуре _____________________ религии и культуре _______________
род занятий ____________________________ род занятий ______________________