(в ред. приказов минобразования Ставропольского края от 31.10.2016 N 1193-пр, от 07.05.2020 N 530-пр)
Форма
Директору
(Главному врачу)
__________________________________________
(наименование лечебно-профилактического
учреждения, учреждения для детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей)
__________________________________________
(Ф.И.О. руководителя учреждения)
от _______________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, место жительства,
регистрация (дата и адрес), паспорт
(номер, серия, кем и когда выдан),
семейное положение, отношение к ребенку
(мать, отец))
Заявление о согласии на усыновление (удочерение) ребенка
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка ____________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка)
родившегося(йся) "____" _______________ 20___ г. в родильном доме (ином
лечебно-профилактическом учреждении) _____________________________________.
(наименование населенного пункта)
Выбор усыновителей доверяю органам опеки и попечительства. Претензии к
органам опеки и попечительства по подбору усыновителей иметь не буду.