Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства)
___________________________________________________________________________
(орган опеки и попечительства)
___________________________________________________________________________
(номер анкеты)
Дата заполнения ___________________________________________________________
(число, месяц, год)
Дата первичной регистрации ________________________________________________
Сведения о ребенке <*> ____________________________________________________
(на дату заполнения) (фамилия, имя, отчество)
Пол ______________________ Дата рождения __________________________________
(число, месяц, год)
Гражданство _______________________________________________________________
Место рождения ____________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, населенный пункт)
Приметы ___________________________________________________________________
(цвет глаз, цвет волос и др.)
Особенности характера _____________________________________________________
(подробно)
Этническое происхождение (при наличии информации) _________________________
Место нахождения (жительства) <**> ________________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья _______________________________
Дата проведения обследования <**> _________________________________________
Нервно-психическое развитие _______________________________________________
Физическое развитие _______________________________________________________
(рост, вес и др.)
Умственное развитие _______________________________________________________
Инвалидность ______________________________________________________________
(наличие/отсутствие, дата и срок, на который она установлена)
Группа здоровья: __________________________________________________________