___________________________________
(орган местного самоуправления)
от ________________________________
___________________________________
дата рождения _____________________
паспорт: серия ______ номер _______
кем, когда выдан __________________
___________________________________
Зарегистрирован(а) по адресу: _____
___________________________________
Проживающий(ая) по адресу: ________
___________________________________
телефон: __________________________
адрес электронной почты:
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилых
помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального
использования, меня и членов моей семьи в количестве ______ человек.
Данные членов семьи:
Ф.И.О. ____________________________________________________ д.р. __________
Паспорт серия __________________ N ________________________________________
Кем, когда выдан __________________________________________________________
Зарегистрирован(а) по адресу: _____________________________________________
Проживающий (ая) по адресу: _______________________________________________
Последние 5 лет проживал по следующим адресам (в случае, если данные не
подтверждаются паспортом гражданина) ______________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________ д.р. __________