"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о признании (отказе
в признании) граждан, проживающих на
территории города Омска, малоимущими"
ЗАЯВЛЕНИЕ (СОГЛАСИЕ) на обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)
документ, удостоверяющий личность: _________ серия _______ номер __________
выдан _____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
и члены моей семьи:
1. ________________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: _________ серия _______ номер __________
выдан _____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: _________ серия _______ номер __________
выдан _____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: _________ серия _______ номер __________
выдан _____________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: ____________________________________________________________________
4._________________________________________________________________________