(в ред. постановлений Правительства Вологодской области от 19.09.2016 N 846, от 02.12.2019 N 1137, от 19.09.2022 N 1145)
Образец
В Департамент социальной защиты населения области | |||||||
от | , | ||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||
проживающего(ей) по адресу: __________ ___________________________________, действующего(ей) на основании ________ | |||||||
, | |||||||
(документ, удостоверяющий полномочия представителя) | |||||||
от имени | , | ||||||
(Ф.И.О. доверителя) | |||||||
телефон: ____________________________ | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||
Прошу провести ремонт жилого помещения, расположенного по адресу: _________________________________________________________________________, | |||||||
принадлежащего на праве собственности | , | ||||||
(Ф.И.О. собственника жилого помещения) | |||||||
который(ая) в настоящее время | . | ||||||
(находится в местах лишения свободы, под попечительством, под надзором в организации социального обслуживания; проходит обучение в образовательной организации, военную службу по призыву) | |||||||
Подтверждаю, что в жилом помещении по адресу: ________________________ не | |||||||
проживают иные граждане | . | ||||||
(подпись представителя заявителя) | |||||||
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления меры социальной поддержки по ремонту жилого помещения, сообщаю следующие данные: | |||||||
Перечень данных | Данные |
если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию по месту жительства (месту пребывания) ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей указанных категорий | |
Адрес места жительства | |
Адрес места пребывания | |
если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении опеки (попечительства) либо о помещении под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей/ документ органа опеки и попечительства, подтверждающий статус лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | |
Дата установления опеки (попечительства)/помещения под надзор в организацию | |
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)/поместивший под надзор в организацию | |
если не представлена справка организации социального обслуживания, подтверждающая пребывание ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа указанных категорий детей в организации социального обслуживания | |
Адрес организации социального обслуживания | |
если не представлена справка воинской части, подтверждающая прохождение лицом из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, военной службы по призыву | |
Дата призыва | |
Место призыва | |
Номер воинской части или ее наименование | |
если не представлена справка учреждения, исполняющего наказание, подтверждающая пребывание ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей указанных категорий в местах лишения свободы | |
Адрес учреждения, исполняющего наказание | |
если не представлена справка образовательной организации, подтверждающая обучение лица из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей | |
Наименование образовательной организации | |
Юридический адрес образовательной организации | |
К заявлению прилагаю: 1. 2. | |
"__"_______________ 20__ года | |
(подпись заявителя) | |