(введено Решением Барнаульской городской Думы от 28.04.2017 N 794)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего муниципальный контроль)
"___" _____________________ _____ г.
(дата составления акта)
_________________________________ ____________________________________
(место составления акта) (время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального земельного контроля гражданина
N _________
По адресу _________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес постоянного
места жительства, контактный телефон - при наличии)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
(часов/минут)
Акт составлен: ____________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего муниципальный контроль)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица
(должностных лиц), проводившего(их) проверку)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________